【高血圧症】
健康診断で「少し血圧が高いですね。」と言われたり、自宅や家電店の血圧計で血圧を測定してみたら数値が高く「これって高血圧？」と思われたことがあると思います。
高血圧とは
診察室での血圧140/90 mmHg以上、家庭血圧135/85 mmHg以上とされています。（日本高血圧学会2017年）。日本人の4,300万人、3人に1人が高血圧と推定されています。高血圧は、脳卒中、心臓病、腎機能障害、大血管疾患の重大なリスク因子であり、一部の認知症への関連も示唆されています。
降圧目標
75歳以上の方は140/90 mmHg未満、75歳未満の方は130/80 mmHg未満とされています。75歳以上で方でも糖尿病、心臓病、腎臓病、脳血管に異常を持っておられる方は130/80 mmHg未満で、その病態に応じてケース・バイ・ケースで判断されます。
高血圧治療薬(降圧薬）
高血圧治療薬（降圧薬）には、カルシウム拮抗薬、ACE阻害薬、ARB(アンギオテンシンII タイプ1 受容体拮抗薬)、利尿薬、β遮断薬、α遮断薬、中枢性α2受容体刺激薬などがあります。
高血圧と食塩
食塩を多く摂取することで血圧がより上昇する人を食塩感受性高血圧、上昇の程度が少ない人を食塩非感受性高血圧との分類もありますが、統一した診断基準はありません。一般に高血圧の患者で30〜50%程度の方が食塩感受性高血圧と考えられています。たとえ降圧薬で血圧を正常化したとしても、食塩過剰摂取は心血管疾患のリスクは残ります。つまり、食塩感受性高血圧であっても食塩非感受性高血圧であっても、降圧薬で血圧を正常化したとしても、食塩制限には大きなメリットがあります。日本高血圧学会では減塩目標は6g/日未満に設定されています。当院では随時尿より日本高血圧学会の計算式を用いで1日食塩摂取量推定値を算出し、診療に役立てています。私が熊本大学第３内科に入局した頃、高血圧・内分泌研究室では精力的に食塩感受性高血圧の研究に取り組まれていました。
家庭での血圧計
電気屋さんで血圧計が購入できます。上腕で血圧を測定するタイプの血圧計は、一般に一番正確であるとされています。これに対して手首で血圧を測定するタイプの血圧計は正確性が劣ります。これは手首には橈骨と尺骨という２本の骨があり、その間に橈骨動脈があるため血圧測定時の加圧が不安定にあることが原因とされています。電気屋さんで血圧計を購入される際には、上腕で血圧を測定するタイプの血圧計をお勧めします。
【糖尿病】
健康診断で「血糖値が高いですね。」と言われたり、何か他の病気で医療機関を受診した際に高血糖を指摘された時、糖尿病はどんな病気？と心配されると思います。糖尿病を正しく理解することは、より良い糖尿病治療につながります。当院では糖尿病の栄養指導を行っています。
糖尿病とは
糖尿病とは単に血液中の糖（血糖値）が高い状態を言うのではなく、血糖値が高い状態が長期間続くことにより網膜症・腎症・神経障害・心筋梗塞や脳梗塞の原因となる動脈硬化症を増悪させる病態と捉えた方がいいと思います。平成28年「国民健康・栄養調査」によると糖尿病有病者（HbA1c ≧6.5%）1,000万人、糖尿病予備群( 6.0% ≦ HbA1c <6.5% ) 1,000万人、合わせて2,000万人と推計されています。
糖尿病治療の課題
糖尿病治療の課題の中でも、糖尿病有病者1,000万人の内、約4人に1人が治療を受けていないことと「平成28年国民健康・栄養調査報告」、腎不全に至り人工透析を余儀なくされる人の原因疾患の一位が糖尿病であり43%に上る（2016年新規透析導入者）ことです。糖尿病合併症を防ぐためにも、早い段階で糖尿病に気づき治療に積極的に取り組む必要があると考えられます。
糖尿病の症状
口渇、多飲・多尿、体重減少、疲れやすい、等の症状を自覚されている時もありますが、無症状のことも多くあります。足潰瘍等の合併症に基づく症状から糖尿病が見つかることもあります。眼科で眼底検査を受けられた際に糖尿病性網膜症があり、紹介を頂くこともあります。軽い糖尿病の方であっても、夏場などに脱水となりスポーツドリンクなどを飲んだ際に血糖が1,000 mg/dL近くまで急激に上昇し意識がなくなる状態を招くこともあります( ソフトドリンクケトーシス（ケトアシドーシス）)。
糖尿病の成因
糖尿病はその成因から① 1型糖尿病、② 2型糖尿病、③ その他の特定の機序、疾患によるるもの、④ 妊娠糖尿病 の4つに分類されます。①1型糖尿病とは膵臓のインスリンを分泌するβ細胞が自己免疫等により壊されることにより発症する糖尿病です。中高年での発症例もありますが多くは若年層で発症し、全糖尿病の5%以下とされています。②2型糖尿病では、遺伝的要因（体質：親が糖尿病など）に環境要因（生活習慣：肥満や運動不足など）に基づくインスリン抵抗性が加わり、次第にインスリン分泌能低下が進行し糖尿病も悪化します。全糖尿病の約95%が2型糖尿病とされ、中高年での発症例が多く認められます。③その他の特定の機序、疾患による糖尿病とは、ミトコンドリア異常、膵臓や肝臓などの病気、内分泌疾患やステロイド等の薬剤が原因となる糖尿病です。④妊娠糖尿病とは、妊娠中に初めて発見された/発症した糖代謝異常です。妊娠前に既に糖尿病と診断されていた方や、妊娠中に初めて高血糖が発見され時点で明らかな糖尿病網膜症がある方は「糖尿病合併妊娠」として「妊娠糖尿病」とは区別されます。
血糖コントロール開始前にしなければならないこと
糖尿病と診断された時点で進行した糖尿病網膜症（増殖前網膜症、増殖網膜症）があれば、糖尿病治療開始により眼底出血や網膜剥離を起こし視力障害につながる場合があります。糖尿病治療開始前に必ず眼科を受診し、網膜症のチェックをしてもらい、場合によってはレーザー治療等で眼底出血を未然に防ぐ必要があります。
血糖コントロール目標
糖尿病合併症予防のための目標はHbA1c 7%未満とされていますが、治療目標は年齢、罹病期間、臓器障害の有無・その程度、認知症等があるかないか、選択した薬剤の特性等にを考慮し個別に設定されます。特に認知症のある高齢者は高めに設定されます。（表）
糖尿病の治療薬
糖尿病の治療薬は内服薬と注射薬があります。膵臓に作用してインスリン分泌を刺激する薬として、(1)スルホニル尿素(SU)薬、(2)速効型インスリン分泌促進薬、(3)DPP-4阻害薬、(4)GLP-1受容体作動薬、GIP/GLP-1受容体作動薬、(5)イメグリミンがあります。膵臓からのインスリン分泌を刺激せぜに、全身に働きインスリンの効きをよくする薬（インスリン抵抗性改善薬）として、(6)チアゾリジン薬、(7)ビグアナイド薬 があります。ブドウ糖の吸収を阻害する薬として(8) α-グルコシダーゼ阻害薬、(9)SGLT2 阻害薬がありあります。これに加えて、各種の(10)インスリン製剤（注射薬）が使用できます。
(1)スルホニル尿素(SU)薬 膵臓β細胞を直接刺激しインスリン分泌を増加させる薬です。効果の持続時間が長く低血糖を起こすことがあります。空腹時血糖が高い時に使用されます。
(2)速効型インスリン分泌促進薬 膵臓β細胞を直接刺激しインスリン分泌を増加させる薬です。内服後3時間程度しか効果は持続しません。必ず食直前に内服し、食前30分の内服では低血糖を起こすことがあります。食後血糖が高い時に使用されます。
(3) DPP-4阻害薬 食事を摂ったときに小腸から分泌されるGLP-1とGIPの分解を抑制する薬です。GLP-1とGIPは膵臓からの血糖依存性のインスリン分泌を亢進し、食欲を抑制する等の生理活性があります。GLP-1とGIPの失活を抑制することで血糖降下作用を発揮します。単独投与では低血糖誘発の可能性は少ないとされています。
(4) GLP-1受容体作動薬、GIP/GLP-1受容体作動薬 GLP-1とGIPは食事を摂ったときに小腸から分泌されるホルモンで、膵臓からの血糖依存性のインスリン分泌を亢進し、食欲を抑制する等の生理活性があります。GIP/GLP-1受容体作動薬はGLP-1とGIPの受容体に直接作用することにより血糖効果作用を発揮します。注射薬と内服薬（リベルサス）があります。副作用として、下痢、便秘、嘔気等の胃腸障害が投与(初期)に認められることがあります。
(5) イメグリミン 細胞内のミトコンドリアへの作用を介したグルコース濃度依存的インスリン分泌促進作用およびインスリン抵抗性改善作用により血糖効果作用を発揮します。(7)ビグアナイド薬のメトホルミンと薬剤骨格が非常に似ており、ビグアナイド薬とは作用の一部が共通している可能性が示唆されています。eGFR(推定糸球体濾過量)45 mL/min未満の腎機能低下患者様には投与は推奨しないとされています。
(6) チアゾリジン薬 脂肪細胞でのインスリンの効果を高めることで血糖降下作用を発揮します。
(7)ビグアナイド薬 肝臓での糖新生の抑制、末梢組織でのインスリン感受性の改善、消化管からの糖吸収の抑制等により血糖降下作用を発揮する。腎機能が低下している患者様(eGFR : 30 mL/分)には処方できません。重篤な副作用として乳酸アシドーシスがあり、脱水、アルコール過剰摂取、CT撮影時のヨード造影剤使用が誘因となることがあります。
(8) α-グルコシダーゼ阻害薬 デンプンや砂糖などの消化の最終段階ではオリゴ糖や二糖類を単糖に分解する酵素が働きます。この酵素をα-グルコシダーゼといい、この働きを阻害する薬剤がα-グルコシダーゼ阻害薬です。この酵素の働きを阻害することで、糖質の吸収を遅延させ食後の血糖上昇を抑制します。消化管症状特に腹部膨満がよく見られる副作用で、腹部外科手術やイレウス（腸閉塞）の既往のある患者様では注意が必要です。
(9) SGLT2阻害薬 SGLT2は近位尿細管にあり、ブドウ糖の再吸収を行っています。SGLT2を阻害することで尿糖排泄を促し血糖低下作用を発揮します。SGLT2阻害薬には心保護効果と腎保護効果があることが明らかになり、現在エンパグリフロジンとダパグリフロジンは慢性心不全治療薬として、ダパグリフロジンは慢性腎臓病治療薬としても適応が通っています。
(10) インスリン製剤 1型糖尿病の患者さまにはインスリン治療が必要です。2型糖尿病の患者様でも経口血糖降下薬のみでは血糖コントロール不十分な患者様や食事療法のみでは良好な血糖コントロールが達成できない妊婦の方、外科手術に際して等でインスリン治療が必要になります。現在主に超即効型インスリン、持効型溶解インスリン、混合型インスリンを使用しています。
【高脂血症・メタボリックシンドローム】
健康診断で「コレステロール値が高いですね。メタボリックシンドロームですね。」と言われたり、何らかの病気で医療機関を受診した際に高脂血症を指摘され内科受診を勧めらることもあります。高脂血症・メタボリックシンドロームに関してまとめてみました。
脂質異常症（高脂血症）とは
LDLコレステロール(LDL-C：悪玉コレステロール) 140mg/dL以上、HDLコレステロール(HDL-C：善玉コレステロール) 40mg/dL以下、中性脂肪(TG)150mg/dL 以上のいずれかに該当した際に脂質異常症と診断されます。脂質異常症（高脂血症）は狭心症や心筋梗塞、脳卒中、等の原因となる動脈硬化症の原因となります。以前は高脂血症という呼び方が一般的でしたが、現在は脂質異常症と総称されています。
脂質異常症（高脂血症）の検査
空腹時に採血し、総コレステロール(TC)、HDLコレステロール(HDL-C：善玉コレステロール) 40mg/dL以下、LDLコレステロール(LDL-C：悪玉コレステロール)、中性脂肪(TG)を測定します。リポ蛋白電気泳動（アガロース）を行い脂質異常症のタイプ決定(I, IIa, IIb, III, IV, V型光子決勝、低HDL-C血症)を行います。糖尿病、慢性腎臓病、ネフローゼ症候群、甲状腺機能低下症、他の内分泌疾患、等の合併の有無を調べます。頸動脈超音波検査にて頸動脈の動脈硬化の程度、動脈脈波検査(ABI)にて下肢の動脈硬化の程度を評価します。必要に応じてレントゲンにてアキレス腱肥厚の有無、アポ蛋白定量(A-I, A-II, B,C-II, C-III, E)、Lp(a)を測定します。
脂質異常症（高脂血症）の治療
高中性脂肪血症を認める場合、食事療法を中心とする生活習慣の改善が柱となります。飲酒、炭水化物や脂肪の摂取過多が高中性脂肪血症の原因となります。薬物治療が選択された場合にも生活習慣の改善が必須となります。高LDLコレステロール血症を認める場合は薬物治療が選択されますが、甲状腺機能低下症を合併していた際には甲状腺機能の是正が優先されます。甲状腺機能を正常化した後にLDL-C値を再検し、依然として高LDLコレステロール血症が認められた際には薬物治療を始めます。
高LDLコレステロール血症と高中性脂肪血症の相違
動脈硬化症の最大の原因は高L D L血症とされています。高中性脂肪血症は直接的には動脈硬化に関与しませんが、高中性脂肪血症になると血中LDLコレステロール(LDL-C：悪玉コレステロール)が増え、動脈硬化につながると言われています。高中性脂肪血症で注意が必要なこととして、血中の中性脂肪値が500mg/dLを超えると急性膵炎を誘発する可能性を生じ、1,000mg/dLを超えると更にその危険性が増大します。急性膵炎を発症すると、とても危険な状態になりますので速やかに血中の中性脂肪値を下げる必要があります。
高LDLコレステロール血症の管理目標
動脈硬化症の最大の原因は高L D L血症ですので血中LDLコレステロール(LDL-C：悪玉コレステロール)値による管理目標が設定されています。冠動脈疾患の既往のある方（心筋梗塞や狭心症がある方）はLDL-C 100mg/dL未満とされていますが、心臓カテーテル治療を実際にされている循環器専門医からはLDL-C 70mg/dL未満に維持してくださいと指導をいただきます。糖尿病、慢性腎臓病（eGFR < 60 mL/分 あるいは 尿中アルブミン30mg/gCr以上）、非心原性脳梗塞、末梢動脈疾患の患者様はLDL-C 120mg/dL未満とされています。これ以外の方で、冠動脈疾患の家族歴のある方、糖尿病予備群、喫煙者、男性、高血圧、年齢(>60歳)のいずれかに該当する方はLDL-C 140mg/dL未満が適応されます。
女性の脂質異常症（高脂血症）の治療
閉経前女性のLDLコレステロール(LDL-C：悪玉コレステロール)値は男性より低値で、同じLDL-Cの値でも男性より動脈硬化は進みにくいと言われています。閉経前女性の心筋梗塞、脳梗塞発症率は男性に比べ極めて低く、胎児や母乳を飲んでいる乳児に対する脂質異常症(高脂血症)の治療薬の安全性は確立されていないこともあり、閉経前女性の脂質異常症(高脂血症)に対する治療は生活習慣の改善が中心となります。閉経前であっても、冠動脈疾患のリスクが高い家族性高コレステロール血症患者様、心筋梗塞や脳梗塞を既に発症した患者様等には、妊娠・授乳中でなければ早期の薬物治療が必要になる場合もあります。閉経後女性はLDL-Cが急増し男性より高値を示すようになりますので、薬物療法を開始することが多くなってきます。
家族性高LDLコレステロール血症
家族性高コレステロール血症（FH : Familial Hypercholesterolemia)とは、LDL受容体に異常がるためにLDLコレステロール(LDL-C：悪玉コレステロール)の細胞への散り込みが低下し、高コレステロール血症となる病気です。私たちの細胞内には父親からの遺伝子と母親からの遺伝子の２対の伝子があります。その片方の遺伝子のLDL受容体に異常（ヘテロ接合体）がある患者様でも高コレステロール血症を呈します。非FHの高コレステロール血症の患者様と比較してFHの患者様は冠動脈疾患発症のリスクは高く、男性は30歳以降から女性でも40〜50歳代の若い年齢から心筋梗塞が起こってきます。高コレステロール血症に加え、腱黄色腫（手背等の腱やアキレス腱肥厚）、FHの家族歴により診断します。FH（ヘテロ接合体）は決して珍しい病気ではなく、一般人口の200〜500人に1人がFHの患者様と考えられています。FHの患者様には早期の治療開始が必要とされ、LDL-Cの管理目標は100mg/dL未満、100mg/dL未満が達成できない場合でも治療前値の50%未満を目指すとされています。
脂質異常症（高脂血症）の薬物治療
スタチン（肝臓でのコレステロール合成を阻害することによりLDL受容体が増加し、肝臓へのLDL-Cの取り込みが増加し血中LDL-Cが低下）
エゼチミブ（小腸コレステロールトランスポーター阻害薬）
陰イオン交換樹脂、フィブラート系薬（中性脂肪を低下）
ニコチン酸誘導体（中性脂肪を低下）
多価不飽和脂肪酸（イコサペント酸エチル：中性脂肪を低下）の単独、あるいは組み合わせにより治療します。
最近では
PCSK9阻害薬（LDL受容体分解促進タンパク質であるPCSK9を阻害することで、LDL受容体の分解を抑え、肝臓へのLDL-Cの取り込みが増加し血中LDL-Cが低下）が内服薬でのコントロールが難しい患者様に使用できるようになっています。
メタボリックシンドローム
内臓脂肪蓄積とそれによるインスリン抵抗性（インスリンが効きにくい病態）を基盤に、高血糖・脂質異常症・高血圧症を複数合併する病態がメタボリックシンドロームと呼ばれています。内臓脂肪蓄積は腹囲で評価し、男性では85cm以上、女性では90cm以上が該当します。 これに加えて、①空腹時血糖 110mg/dL以上、②血圧 130/85mmHg以上、③中性脂肪 150 mg/dL以上あるいはHDLコレステロール(善玉コレステロール) 40mg/dL未満、の2項目以上を満たしたときにメタボリックシンドロームと診断されます。高LDL-C血症は動脈硬化の主要な危険因子であり、治療の意義は確立しており、メタボリックシンドロームは高LDL-C血症と独立した冠動脈疾患のハイリスク病態として提唱されたものです。メタボリックシンドロームと高LDL-C血症が合併する場合には冠動脈疾患のリスクは更に高くなります。メタボリックシンドロームの治療は生活習慣の改善そのもので、 必要に応じてメタボリックシンドロームに合わせた経口血糖降下薬や降圧薬、高脂血症治療薬を併用します。